Что и как мы лечим...

On-line   консультации аллерголога

Наши специалисты

Статьи по аллергологии

Новости аллергологии

ЗАПИСЬ К СПЕЦИАЛИСТАМ ПО ТЕЛЕФОНУ 272-54-43   

ДОКТОР ПРИМЕТ В УДОБНОЕ ДЛЯ ВАС ВРЕМЯ, ВКЛЮЧАЯ ВЫХОДНЫЕ

Наиболее принципиальные выводы расширенных и углубленных эпидемиологических исследований аллергии, в том числе проведенных в России, могут быть сведены к следующему:

Сказанное обосновывает, по крайней мере, следующие два важнейшие заключения.

Во-первых, проблема аллергических болезней является важнейшей медико-социальной проблемой современности, значение которой безусловно будет возрастать в последующие годы.

Во-вторых, решение собственно практических медицинских вопросов этой проблемы в значительной степени зависит от уровня профессиональной подготовки по аллергологии и иммунологии не только врачей-аллергологов, но и врачей общей практики, основная задача которых состоит в своевременном первичном отборе пациентов с предполагаемым диагнозом аллергических болезней (и их легких форм) и направлении больных в специализированные лечебно-профилактические подразделения.

Современное знание механизмов аллергии дает удовлетворительное объяснение клиническим проявлениям распространенных аллергических заболеваний и служит обоснованием принципов их диагностики, лечения и профилактики.

В основе аллергических болезней лежат иммунологически опосредованные реакции специфической повышенной чувствительности (гиперчувствительности) организма к аллергенам. Последние в большинстве своем представляют собою белки, а также разнообразные соединения, которые в форме взаимодействия с белковыми веществами окружающей среды или самого организма способны при поступлении в организм вызвать состояние специфической гиперчувствительности. Аллергические заболевания часто являются проявлением атопии, как формы семейной предрасположенности к выработке аллергических антител (аллерген-специфического иммуноглобулина Е), предназначенных для связывания распространенных в окружающей среде аллергенов (аллергенов пыльцы растений, домашнего клеща, грибов, насекомых, белков животных и пр.) при условии их поступления в организм либо через естественные барьерные ткани, либо в обход последних.

Основной механизм этого типа реакции гиперчувствительности состоит в следующем. В цепи последовательных событий, завершающихся внешними (клиническими) проявлениями аллергии, определяющим является этап индукции поступающим в организм аллергеном особого типа иммунологического ответа. Этот ответ состоит в образовании аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину Е (IgE), которые фиксируются на клетках воспаления, "вооружая" их специфическим механизмом узнавания повторно поступающего в организм аллергена. Аллерген-специфические IgE (IgE антитела) фиксируются на обладающих высоким сродством именно к этому иммуноглобулину специализированных рецепторов, представленных в клеточной мембране тучных клеток и базофилов (а также на моноцитах, клетках Лангерганса, в меньшей степени они, по-видимому, представлены и на эозинофилах, но функция рецептора на этих клетках точно не определена).

Возникновение IgE-ответа тем самым предопределяет формирование аллерген-специфической сенсибилизации (повышения чувствительности) тканей организма. Выражением такой сенсибилизации становится, при условии повторного (разрешающего) действия аллергена на сенсибилизированный организм, аллерген-специфическая реакция тканей (органов).

Повторно поступивший в организм аллерген перекрестно связывает (стягивает) между собою фиксированные на клетке IgE антитела и, соответственно, клеточные рецепторы этого иммуноглобулина. Перекрестное связывание поверхностных молекул IgE активирует тучные клетки, в результате чего из них секретируются медиаторы, которые действуют на другие клетки и ткани и вызывают тем самым быстро развивающиеся внешние проявления реакции (ранняя фаза, возникает в пределах минут после действия аллергена): сокращение гладкой мускулатуры, изменение местной микроциркуляции, повышение сосудистой проницаемости, отек ткани, раздражение периферических нервных окончаний, гиперсекреция слизи слизистыми железами. Перечень медиаторов, секретируемых из активированных тучных клеток разнообразен. Принципиально их разделяют на медиаторы, которые уже существовали в клетке до момента ее активации (предсуществующие медиаторы, например, гистамин, эозинофильные хемиотаксические факторы, триптаза), и те, которые стали образовываться в клетке после ее активации (продукты липидного обмена - простагландин D2, лейкотриены С4, D4, Е4, фактор, активирующий тромбоциты и другие).

Среди медиаторов, секретируемых из тучных клеток, имеются те, которые обладают очень выраженным действием на клетки иммунной системы, заинтересованные в ответе, опосредованном IgE: интерлейкины (ИЛ) 4 и 13, а также ИЛ-3, -5, гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор, фактор некроза опухолей. Эти медиаторы могут поддерживать IgE-ответ или усиливать его при дополнительной аллергенной стимуляции организма.

Наряду с эффектами, которые возникают в раннюю фазу аллергической реакции, отдельные медиаторы вызывают миграцию и хемотаксис других клеток-участников реакции: эозинофилов, Т-клеток (Th2-клеток), базофилов. моноцитов, нейтрофилов, которые, будучи активированными накапливающимися медиаторами и, возможно, IgE-опосредованным механизмом, также секретируют медиаторы, дополняющие своим действием внешние проявления тканевой реакции. Поскольку на привлечение этих клеток затрачивается относительно продолжительное время, то вызываемая ими реакция отсрочена по отношению к моменту действия аллергена (поздняя или отсроченная фаза, возникает через 6-8 ч после действия аллергена). Медиаторы, высвобождаемые из клеток, участвующих в поздней фазе, в большинстве своем представляют те же самые медиаторы, которые высвобождаются и в раннюю фазу. Однако к их действию присоединяются и новые посредники, в частности, из числа медиаторов, секретируемых активированными эозинофилами: эозинофильные белки со свойствами оснований. Эти посредники обладают цитотоксической, повреждающей активностью, с чем связывают элементы тканевых повреждений (например, эпителия слизистой поверхности) при выраженных, часто повторяющихся и поддерживаемых аллергических реакциях.

В зависимости от того, в каком органе или ткани произойдет встреча аллергена с фиксированными на клетках воспаления IgE антителами, возникают характерные проявления, создающие клиническую картину аллергического заболевания: на конъюнктиве глаз - аллергического конъюнктивита с характерными симптомами зуда, слезотечения, светобоязни, на слизистой носа - аллергического ринита с симптомами обильного выделения слизи, зуда, чихания, заложенности носа, в бронхо-легочном аппарате - бронхиальной астмы с признаками обратимого нарушения проходимости бронхов вследствие сокращения гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой, гиперсекреции слизи и закупорки ею просвета мелких бронхов, в поверхностных слоях кожи - аллергической крапивницы, в глубоких слоях дермы - отеков Квинке и т.д. Если в реакцию одномоментно включается значительное число эффекторных клеток аллергии, распределенных в разных тканях, то возникает общая системная реакция - анафилактический шок.

Все сказанное обосновывает основные принципы диагностических и лечебно-профилактических противоаллергических мер. Понятно, что основная цель диагностических усилий врача состоит в установлении аллергена или аллергенов, к которым имеется повышенная чувствительность пациента. Этой цели служит аллерген-специфическая диагностика, включающая получение анамнестических сведений, которые позволяют предположительно, а иногда и достаточно точно выявить "виновный" аллерген. Решающим этапом аллерген-специфической диагностики является проведение диагностических проб с аллергенами на самом пациенте: кожные скарификационные пробы (наиболее широко используемые в практике врачей в России), пробы уколом (prick-test), для специальных целей - внутрикожные пробы, аппликационные пробы. Скарификационные пробы более чувствительные, но дают большее число ложно-положительных результатов, а техника их проведения менее стандартизована, чем проба уколом. Поэтому последний вариант аллерген-специфического кожного тестирования является более предпочтительным. По специальным показаниям используют провокационные интраназальные и конъюнктивальные пробы с аллергеном. В отдельных случаях и в специальных условиях выполняют аллерген-специфические ингаляционные пробы. Диагностические пробы на самом больном дают ответ врачу именно на тот важнейший вопрос, который стоит перед ним: к какому аллергену (или аллергенам) имеется повышенная чувствительность этого больного. От ответа на этот вопрос зависит выбор врачом аллерген-специфических лечебных и профилактических мер.

Любые лабораторные аллергенспецифические реакции in vitro могут установить лишь наличие какого-то (или каких-то), хотя и очень важного, элемента/звена аллергического процесса, что далеко не равнозначно установлению ни самой повышенной чувствительности пациента, ни, тем более, степени этой повышенной чувствительности. Сказанное в полной мере относится и к наиболее высокочувствительному, высокоспецифичному, воспроизводимому и технически наиболее отработанному методу вспомогательной аллергологической диагностики - к методу определения in vitro аллерген-специфических IgE антител. Наличие самих этих антител не означает для данного больного наличия клинически значимой повышенной чувствительности к аллергену и тем более - ее степени. Клеточные аллерген-специфические реакции in vitro устанавливают наличие аллерген-специфической чувствительности данных клеток, но, опять-таки, - не организма больного. Такое заключение следует из хорошо известных данных о том, что не существует четкой индивидуальной связи между выраженностью реакций in vitro и клиническими проявлениями повышенной чувствительности к данному аллергену. Это легко понять, если не забывать, что реакция пациента является результирующей одновременного участия всех составляющих сложного механизма аллергического процесса. Этот интегральный результат принципиально не может быть получен в условиях in vitro. Поэтому лабораторные методы являются в данном случае вспомогательными, хотя и очень важными, и не могут заменить собою проведение аллерген-специфических испытаний на самом больном. Результаты лабораторных вспомогательных методов исследования могут быть полезными в тех случаях, когда невозможно или ограничено выполнение испытаний на самом пациенте (например, очень высокая степень повышенной чувствительности с риском возникновения системных реакций, как это бывает в случаях гиперчувствительности к лекарственным препаратам, к ядам жалящих насекомых; острая фаза заболевания и, в частности, поражения кожных покровов; невозможность отменить прием противоаллергических препаратов, которые, естественно, подавят и диагностическую реакцию на пациенте; низкая реактивность кожи, в частности, у лиц раннего детского возраста и некоторые другие). Следует также иметь в виду, что выполнение лабораторных методов вспомогательной аллерген-специфической диагностики является довольно дорогим мероприятием.

Особо следует напомнить, что выполнение аллерген-специфических диагностических процедур на пациенте допустимо только в специализированных аллергологических лечебно-диагностических подразделениях.

Установление аллерген-специфического диагноза является предпосылкой для проведения аллерген-специфического лечения и профилактики обострений заболевания. Самым эффективным и иногда самым простым способом является устранение контакта пациента с виновным аллергеном (элиминационные мероприятия). Этого можно добиться в одних случаях правильным советом (и настойчивым убеждением) по удалению источника аллергенов или по предупреждению контакта с ними. В других случаях рекомендуют специальные приемы, элиминирующие действие аллергена, включающие защитные маски-респираторы, специальные воздухоочистители, особые виды постельного белья и пр. В тех случаях, когда невозможно добиться элиминации аллергена и есть показания для проведения лечения самим аллергеном, проводят аллерген-специфическую гипосенсибилизацию или иммунотерапию. Это лечение проводят только в специализированных аллергологических лечебно-профилактических подразделениях, где есть обученный персонал, необходимые условия и опыт выполнения такого лечения. Метод специфической иммунотерапии (СИТ) - на сегодня единственный метод лечения, который может изменить характер иммунного ответа на аллерген, а потому является наиболее патогенетически оправданным. Именно поэтому эффективно проведенная СИТ распространяет свое действие на все звенья патогенеза аллергического процесса и, соответственно, на клинические проявления аллергии: несколько уменьшает содержание аллерген-специфического IgE и приводит к увеличению аллерген-специфического IgG, выполняющего аллерген-блокирующую функцию; угнетает аллерген-специфическую гиперреактивность тканей, сопровождается снижением содержания в ткани клеток-участников аллергического воспаления, снижением неспецифической тканевой гиперреактивности. Если на таком фоне пациент нуждается в дополнительном использовании еще и фармакологических лекарственных противоаллергических препаратов, то потребность в них все же уменьшается. Таким образом, эффективная СИТ позволяет снизить фармакологическую нагрузку, что особенно важно для аллергических больных.

В настоящее время имеется довольно значительный арсенал лекарственных препаратов для проведения противоаллергической фармакотерапии, действующей на разные стадии аллергического процесса и эффективно подавляющей возникновение и обострение симптомов аллергического заболевания.

Для симптоматической терапии используют антагонисты медиаторов аллергии, опосредующих острые клинические проявления. К этим препаратам, прежде всего, относятся противогистаминные лекарственные средства, избирательно блокирующие гистаминовые рецепторы 1-го типа (Н1-антагонисты). Помимо разнообразных представителей первого поколения в последнее десятилетие на фармацевтический рынок вышли Н1-антагонисты последнего поколения, имеющие целый ряд преимуществ. Они имеют очень высокое сродство к Н1-рецепторам и потому в терапевтических дозах не оказывают антагонистического действия по отношению к таким эндогенным медиаторам, как ацетилхолин, катехоламины, дофамин и, следовательно, не обладают многими нежелательными побочными действиями, свойственными Н1-антагонистам первого поколения. Н1-антагонисты последнего поколения оказывают длительное действие и потому для терапевтического эффекта большинства из них достаточно однократного приема в сутки. Эффективность действия большинства из них не связана с процессом пищеварения и потому их можно принимать вне зависимости от времени приема пищи. Новые Н1-антагонисты не проходят через гематоэнцефалический барьер и потому практически не вызывают седативного действия, что является хорошо известным нежелательным побочным эффектом препаратов первого поколения. Наконец, эффективность противогистаминного действия Н1-антагонистов последнего поколения не уменьшается при довольно продолжительном их применении (толерантность к ним отсутствует). Это означает, что такие препараты могут быть использованы пациентом без смены на новый Н1-антагонист при заболеваниях, требующих очень длительного применения лекарственного средства (хроническая идиопатическая крапивница, круглогодичный аллергический ринит).

В качестве антагонистов других медиаторов аллергии клиническое применение в последнее время получили отдельные представители антагонистов рецепторов лейкотриенов С4, D4, Е4, проявившие заметную эффективность при лечении бронхиальной астмы. Однако перечень четко очерченных клинических ситуаций, при которых эти средства должны быть использованы с предпочтением перед другими, пока что не уточнен.

Разработка антагонистов других медиаторов аллергии пока остается лишь на уровне экспериментальных исследований.

Поскольку клиническая выраженность аллергической реакции в конечном счете зависит от возбудимости (и, соответственно, от чувствительности) периферических клеток и тканей к секретируемым медиаторам аллергии, то эффективными ингибиторами симптомов аллергии являются соединения, тормозящие возбудимость этих эффекторных систем. Нагляднее всего это может быть продемонстрировано на примере бронхиальной астмы. Такой цели при бронхиальной астме служат стимуляторы бета2-адренорецепторов (бета2-агонисты), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов за счет стимуляции аденилатциклазы, приводящей к повышению содержания внутриклеточного посредника - циклического 3',5'-аденозин-монофосфата (цАМФ). Кроме того, действие бета2-агонистов дополняется тормозящим эффектом и на другие типы клеток, которые секретируют эффекторные посредники - медиаторы аллергической реакции. В настоящее время существует весьма широкий перечень лекарственных форм бета2-агонистов, как системного, так и местного действия (топические бета2-агонисты), как с кратковременным, так и с продолжительным эффектом. Примером ингибиторов функции эффекторных систем являются и производные ксантина (теофиллин, в частности), тормозящие фосфодиэстеразу циклических нуклеотидов (и повышающие таким образом внутриклеточное содержание цАМФ), а также имеющие некоторые другие фармакологические свойства. Есть основания полагать, что ксантиновые производные помимо слабого бронхолитического эффекта обладают противовоспалительной активностью за счет действия на клетки-участники аллергического воспаления.

Аллергическое воспаление, запускаемое ранней фазой аллергического ответа и поддерживаемое вовлечением в процесс клеточных участников поздней фазы, является объектом воздействия нескольких групп противоаллергических препаратов. Использование этих препаратов позволяет затормозить привлечение в зону аллергической реакции клеток воспаления и инфильтрацию тканей этими клетками, подавить выраженность поздней фазы и ее последствия в виде неспецифической тканевой гиперреактивности. Поэтому применение таких лекарственных средств представляет собою базовую противоаллергическую терапию.

В качестве противоаллергических противовоспалительных средств широкое распространение и признание получили препараты кромогликата натрия (кромоглициевой кислоты), первым из которых был препарат для ингаляционного использования под торговым названием Интал. Кромогликат натрия предупреждает активацию аллергеном клеток-мишеней аллергии и потому тормозит секрецию не какого-то одного медиатора аллергии, а целой группы посредников, чем и достигается противоаллергический противовоспалительный эффект. Терапевтическая эффективность кромогликата натрия побудила к созданию разнообразных его лекарственных форм, которые широко используются для базовой противоаллергической терапии в виде препаратов для ингаляций, интраназальных спреев, глазных капель, препаратов, принимаемых внутрь с целью воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта. Инталоподобным действием обладает и недокромил натрия. Спектр точек приложения действия этого соединения превышает таковой кромогликата натрия, в связи с чем полагают, что противовоспалительный эффект недокромила более существенен, чем кромогликата.

Основу базовой противоаллергической терапии составляет применение кортикостероидных препаратов, действию которых подвержено большинство клеточных систем, вовлекаемых в аллергический процесс, за счет чего и проявляется выраженное противоаллергическое свойство этих препаратов. Совершенствование препаратов этой группы заключается в снижении их системного действия и в повышении местного эффекта, что позволяет снизить уровень нежелательных побочных эффектов применения кортикостероидов. Таким целям служит создание топических кортикостероидов с ограниченной способностью поступления в активной форме в общую систему циркуляции и с повышенным сродством к внутриклеточным кортикостероидным рецепторам. Препараты этой группы являются мощным средством эффективной базовой противоаллергической терапии.

Таким образом, уже в наше время фармакология и клиническая аллергология располагают довольно широкими возможностями избирательного воздействия на разные составляющие аллергического процесса, что позволяет в комплексе с другими противоаллергическими мерами добиваться оптимального уровня качества жизни пациентов с аллергическими заболеваниями.