НА ПЕРВУЮ СТРАНИЦУ
Что
и как мы лечим...
On-line
консультации аллерголога
Наши
специалисты
Статьи
по аллергологии
Новости аллергологии
|
|
Бронхиальная астма (ба)
J45 Астма
J45.0 Астма с преобладанием аллергического
компонента
J45.1 Астма неаллергическая
J45.8 Астма смешанная
J45.9 Астма неуточненная
J46 Астамический статус
Определение
Бронхиальная астма
(БА) - воспалительное заболевание дыхательных
путей, обязательным механизмом которого
является гиперреактивность бронхов и обратимая
бронхиальная обструкция, обусловленная острым
бронхоспазмом, отеком стенок бронхов,
формированием слизистых пробок с последующей
перестройкой стенок бронхов. Предрасполагающим
фактором БА является атопия.
Основными
принципами лечения бронхиальной астмы являются:
 |
Элиминация
(прекращение) или уменьшение контакта с
причинно-значимым аллергеном; |
|
Фармакотерапия; |
|
Специфическая
иммунотерапия. |
Фармакотерапия БА
определяется степенью тяжести формы заболевания
(см. ниже).
СИТ является основным методом лечения
больных атопической БА.
Показания для проведения СИТ у больных
с атопической БА стандартны: невозможность
прекращения контакта больного с аллергеном;
четкое подтверждение роли аллергена (пыльца
растений, бытовые аллергены, клещи домашней пыли,
яд перепончатокрылых, грибы, бактерии);
подтверждение IgE-зависимого механизма
сенсибилизации; возраст от 5 до 50 лет.
Противопоказания к проведению СИТ у
больных БА: обострение БА, наличие выраженных
осложнений (эмфизема легких, пневмосклероз),
легочное сердце с явлениями хронической
недостаточности функции внешнего дыхания и
кровообращения, беременность, опухоли,
хронические инфекции в стадии обострения,
аутоиммунные заболевания, тяжелые заболевания
внутренних органов, нервной и эндокринной
системы, психические заболевания в стадии
обострения, острые инфекционные заболевания,
заболевания крови.
Обследование
|
Обязательные
лабораторные исследования:
 |
Анализ крови
клинический (1 раз в 10 дней); |
|
Анализ крови
биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина,
глюкоза); |
|
RW, ВИЧ; |
|
Анализ мокроты
общий; |
|
Бактериологическое
исследование мокроты на флору и
чувствительность к антибиотикам; |
|
Анализ мочи общий. |
|
|
Дополнительные
лабораторные исследования:
|
Определение
белковых фракций; |
|
Определение
уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови; |
|
Анализ крови:
кортизол, АКТГ (для больных, получающих ГКС
системного действия); |
|
Анализ мочи на
содержание 17-оксикетостероидов (для больных,
получающих ГКС системного действия). |
|
|
Аллергологическое
обследование обязательное:
|
Кожные тесты с
аллергенами; |
|
Определение
уровня общего IgE; |
|
Определение
уровня специфических IgE. |
|
|
Аллергологическое
обследование дополнительное:
|
Провокационные
тесты с аллергенами (конъюнктивальный,
назальный, ингаляционный); |
|
Определение
уровня специфических IgG; |
|
Тест торможения
естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ). |
|
|
Обязательные
инструментальные исследования:
|
Рентгенография
органов грудной клетки ОГК; |
|
Рентгенография
придаточных пазух носа ППН; |
|
ЭКГ 1 раз (при
патологии - повторно); |
|
Исследование ФВД
до и после лечения. |
|
|
Дополнительные
инструментальные исследования:
|
Диагностическая
бронхоскопия; |
|
Бронхомоторные
тесты (оценка ФВД после воздействия
бронхолитиков, бронхоконстрикторов, физической
нагрузки). |
|
|
Обязательные
консультации специалистов:
|
Отоларинголог; |
|
Аллерголог; |
|
Пульмонолог. |
|
|
Дополнительные
консультации специалистов - по показаниям. |
Характеристика
лечебных мероприятий
Лечение больных БА
предусматривает снижение специфической и
неспецифической гиперреактивности бронхов.
Общие рекомендации:
|
Обеспечить покой,
создать условия комфорта; |
|
Исключить
эмоциональное и физическое напряжение; |
|
Исключить или
уменьшить контакт с аллергенами; |
|
Исключить влияние
провоцирующих приступы удушья факторов (дым,
средства бытовой химии, косметические средства и
т.д.); |
|
Исключить
возможность применения медикаментов при их
непереносимости; |
|
Обеспечить
гипоаллергенную диету; |
|
Рекомендовать
исключить влияние неблагоприятных
профессиональных факторов. |
Медикаментозное
лечение.
Медикаментозное лечение
должно быть направлено на купирование острых
приступов бронхоспазма, профилактику
бронхоспазма, санацию очагов хронической
инфекции.
Средства неотложной помощи
(купирование острых приступов):
|
Симпатомиметики,
бета2-агонисты короткого действия; |
|
Метилксантины
короткого действия; |
|
Глюкокортикостероиды
(ГКС) системного действия; |
|
Холинолитики. |
При тяжелых и среднетяжелых
приступах БА используются препараты для
парентерального введения.
Для купировании легких приступов удушья
могут быть использованы препараты в
дозированных ингаляторах или энтерально.
Для профилактики приступов
бронхоспазма используются средства базисной
противовоспалительной и противоаллергической
терапии: ГКС, препараты кромоглициевой кислоты,
антагонисты лейкотриеновых рецепторов,
антигистаминные препараты со стабилизирующим
действием на мембраны тучных клеток (кетотифен),
муколитики - в соответствии с тяжестью БА.
Тяжелое
течение
Постоянные симптомы: приступы
удушья, не всегда полностью купирующиеся; частые
ночные приступы. Физическая нагрузка,
эмоциональное напряжение, изменение температуры
окружающей среды, химические агенты провоцируют
приступы бронхиальной астмы.
ПОСВ или ОФВ1:
- менее 60% от должных величин;
- разброс показателей более 20-30%.
Длительные
курсы ГКС-терапии:
|
Лечение ГКС
проводят под тщательным наблюдением врача с
целью исключения побочного действия; |
|
Расчет дозы
производится по принципу наименьшей дозы,
контролирующей симптомы БА; |
|
Показана терапия
короткими курсами ГКС; по достижении эффекта
доза может быть снижена в течение нескольких
дней до полной отмены на фоне ингаляционных ГКС; |
|
При
персистирующем течении БА, помимо других
противоастматических препаратов, показано
длительное применение системных ГКС, их отмена
производится постепенно. |
Системная
противовоспалительная терапия ГКС:
|
Преднизолон
(преднизолон табл. 0,005 г, суточная доза 0,02-0,04 г;
преднизолон гемисукцинат амп. 0,025 г раствор для
инъекций, суточная доза 0,3-1,2 г.); |
|
Гидрокортизон
(гидрокортизон гемисукцинат), порошок для
инъекций в/м или в/в в амп. 0,025 г или 0,1 г растворяют
перед введением в 5 или 10 мл воды для инъекций; при
капельном введении (30-70 кап. в 1 минуту) раствор
разводят в 250-500 мл физиологического раствора; |
|
Метилпреднизолон
(метипред, урбазон, табл. 0,004 г, суточная доза
0,012-0,04 г); |
|
Дексаметазон
(дексакорт, дексазон, табл. 0,0005 г, суточная доза
0,002-0,006 г, дексаметазон фосфат раствор для
инъекций в амп. 1 мл 0,004 г, суточная доза 0,004-0,02г); |
|
Триамцинолон
(полькортолон, кенакорт табл. 0,004 г, суточная доза
0,008-0,016 г, кеналог - суспензия для инъекций в амп. 1
мл 0,04 г в/м 1 инъекция в 2-3 недели); |
|
Бетаметазон
(дипроспан), раствор для инъекций в амп. 1 мл
содержит бетаметазона динатрия фосфата 0,002 г. и
бетаметазона дипропионата 0.005 г. в/м одна
инъекция в 2 - 4 недели. |
Ингаляционные
ГКС в высоких дозах (800 - 2000 мкг/сут и более):
|
Беклометазон
дипропионат (бекотид) дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 50 мкг беклометазона,
дозировка 250 мкг 4 раза в день, или 500 мкг 2 раза в
день, или 500 мкг 4 раза в день); |
|
Будесонид
(будесонид) дозированный аэрозоль, ингаляционная
доза 200 мкг, суточная доза 800 - 1600 мкг в сутки;
бенакорт, сухой порошок для ингаляций,
помещенный в циклохалер, ингаляционная доза 200
мкг, 800 - 1600 мкг за 2 - 4 приема в сутки; пульмикорт,
дозированный аэрозоль 50 мкг, 200 мкг ингаляционная
доза, суточная доза 800 - 1600 мкг за 2 приема;
пульмикорт турбухалер сухой порошок для
ингаляций, помещенный в турбухалер,
ингаляционная доза 800 - 1600 мкг за 2 приема); |
|
Флунизолид
гемигидрат (ингакорт дозированный аэрозоль, в
комплекте со спейсером, ингаляционная доза 250 мкг
флунизолида, дозировка 500 мкг 2 раза в день); |
|
Флутиказон
пропионат (фликсотид дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 50, 125, 250 мкг, суточная доза 500 -
1000 мкг 2 раза в сутки). |
Бронхолитические
препараты:
Метилксантины:
|
Аминофиллин
(аминофиллин, эуфиллин, табл. 0,15 г.). Суточная доза
1 табл. 3 раза; амп. 2,4% - 10,0 для в/в введения на
физиологическом растворе струйно медленно или
капельно 1 - 2 раза в сутки; амп. 24% - 1.0 мл для в/м
введения 2 раза в сутки. |
|
Препараты
теофиллина пролонгированного действия (теопек
табл. 0,3 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; неотеопек
табл. 0,3 г., суточная доза 1 табл; ретафил табл. 0,2, 0,3
г., суточная доза 1 табл. 2 раза; теотард капс. 0,2, 0,35,
0,5 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; вентакс, капс. 0,1,
0,2, 0,3, суточная доза 1 капс. 2 раза; эуфилонг капс.
0,25, 0,375 г. суточная доза 1 капсула). |
Бета2-агонисты:
|
Сальбутамол
(сальбутамол, вентолин) - дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 100 мкг, дозировка 200 мкг не
более 6 раз в сутки; сальтос - осмогенная таблетка
сальбутамола гемисукцината содержит 0.00723 г.
активного вещества, суточная доза 1 табл. 2 раза;
сальбен сухая пудра, циклохалер по 200 мкг
активного вещества с бензоатом натрия,
оказывающим дополнительно фунгицидное,
муколитическое и антисептическое действие); |
|
Фенотерол
гидробромид (беротек) дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более
6 ингаляций); |
|
Сальметерол
(сальметерол, серевент) дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2
раза; |
|
Формотерол
фумарат (оксис тербухалер) порошок для ингаляций
4,5, 9,0 мкг/доза, суточная доза: 4,5-9,0 мкг 1 - 2 раза в
день. |
Холинолитики.
|
Ипратропиум
бромид (атровент) дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг
2 - 3 раза. |
|
Беродуал,
комбинированный дозированный аэрозоль,
ипратропиум бромид ингаляционная доза 20 мкг,
фенотерол гидробромид ингаляционная доза 50 мкг,
суточная доза: 1-2 ингаляции 3 раза в день (до 8
ингаляционных доз в сутки). |
Среднетяжелое
течение.
Ежедневные симптомы,
нарушающие активность и сон; ночные приступы
чаще 1 раза в неделю; потребность в ежедневном
приеме бета2 - агонистов короткого действия;
физическая активность и другие неспецифические
факторы могут провоцировать приступы
бронхиальной астмы;
ПОСВ или ОФВ1:
- 60 - 80% от должных величин;
- суточные колебания более 30%.
Длительные курсы умеренных доз (600 - 1200 мкг)
ингаляционных кортикостероидов:
|
Беклометазона
дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин,
суточная доза аэрозоля распределяется на 4
приема с равными интервалами). |
|
Будесонид
(будесонид, бенакорт, пульмикорт, суточная доза
распределяется на два приема с равными
интервалами). |
|
Флунизолид
гемигидрат (ингакорт, суточная доза
распределяется на 2 приема). |
|
Флютиказон
пропионат (фликсотид, суточная доза
распределяется на 2 приема). |
Длительные курсы препаратов
кромоглициевой кислоты:
|
Кромогликат
натрия (интал) порошок для ингаляций, капс. по 20 мг
кромоглициевой кислоты динатриевой соли,
суточная доза: 4-8 капсул, спинхалер в 4 приема;
кропоз, дозированный аэрозоль, ингаляционная
доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2
ингаляции 4 раза; интал плюс, комбинированный
дозированный аэрозоль, ингаляционная доза
содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг
сальбутамола, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза;
дитек, комбинированный дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата
натрия и 50 мкг фенотерола, суточная доза: 2
ингаляции 4 раза. |
|
Недокромил натрия
(тайлед) дозированный аэрозоль, ингаляционная
доза 2 мг, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза). |
Антигистаминные препараты со
стабилизирующим действием на тучные клетки.
|
Кетотифен
(задитен, табл. 1 мг, суточная доза: 1 табл. 2 раза). |
Антагонисты лейкотриеновых
рецепторов.
|
Зафирлукаст
(аколат, табл. 20 мг, суточная доза: 20 мг 2 раза) |
|
Монтелукаст
(сингуляр, табл. 10 мг, суточная доза: 10 мг в один
прием на ночь). |
Бронхолитические препараты:
Метилксантины:
|
Аминофиллин
(аминофиллин, эуфиллин, табл. 0,15 г, суточная доза: 1
табл. 3 раза). |
|
Препараты
теофиллина пролонгированного действия (теопек,
табл. 0,3 г., суточная доза: 1 табл. 2 раза; неотеопек,
табл. 0,3, суточная доза: 1 табл.; ретафил, табл. 0,2, 0,3
г, суточная доза: 1 табл. 2 раза; теотард, табл. 0,2,
0,35, 0,5 г, суточная доза: 1 т. 2 раза; вентакс, капс. 0,1,
0,2, 0,3 г, суточная доза: 1 капс. 2 раза; эуфилонг,
капс. 0,25, 0,375 г., суточная доза: 1 капс.). |
Бета2-агонисты:
|
Сальбутамол
(сальбутамол, вентолин - дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 100 мкг, суточная доза: 200 мкг не
более 6 раз в сутки; сальтос - осмогенная таблетка
сальбутамола гемисукцината содержит 0,00723 г
активного вещества, суточная доза: 1 табл. 2 раза;
сальбен - сухая пудра для ингаляций с помощью
циклохалера по 200 мкг активного вещества с
носителем бензоатом натрия, оказывающим
дополнительно фунгицидное, муколитическое и
антисептическое действие); |
|
Фенотерол
гидробромид (беротек - дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более
6 ингаляций); |
|
Сальметерол
(сальметерол, серевент дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2
раза); |
|
Формотерол
фумарат (оксис, турбухалер, порошок для ингаляций
4,5-9.0 мкг/доза, суточная доза: 4,5-9,0 мкг 1 - 2 раза в
день. |
Холинолитики.
|
Ипратропиум
бромид (атровент, дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг
2 - 3 раза). |
|
Беродуал,
комбинированный дозированный аэрозоль,
ипратропиум бромид 20 мкг/доза, фенотерол
гидробромид 50 мкг/доза, суточная доза: 1-2
ингаляции 2 - 3 раза в день (до 8 ингаляционных доз в
сутки). |
Легкое
персистирующее течение.
Симптомы от 1 раза в неделю до 1
раза в день; обострения (приступы) могут нарушать
сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;
ПОСВ и ОФВ1:
- 80% от должных величин или более;
- Суточные колебания 20 - 30%.
Противоаллергические и
противовоспалительные препараты:
Курсовое лечение умеренными дозами (200 -
600мкг) ингаляционных ГКС:
|
Беклометазона
дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин,
суточная доза аэрозоля распределяется на 4
приема с равными интервалами). |
|
Будесонид
(будесонид, бенакорт, пульмикорт, суточная доза
распределяется на два приема с равными
интервалами). |
|
Флунизолид
гемигидрат (ингакорт, суточная доза
распределяется на 2 приема). |
|
Флютиказон
пропионат (фликсотид, суточная доза
распределяется на 2 приема). |
Лечение препаратами
кромоглициевой кислоты:
|
Кромогликат
натрия (интал порошок для ингаляций, капс. по 20 мг
кромоглициевой кислоты динатриевой соли,
суточная доза: 4-8 капсул, ингалируется через
спинхалер в 4 приема; кропоз, дозированный
аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного
вещества, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза; интал
плюс, комбинированный дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата
натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза: 2
ингаляции 2-4 раза; дитек комбинированный
дозированный аэрозоль, ингаляционная доза
содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг
фенотерола, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза). |
|
Недокромил натрия
(тайлед дозированный аэрозоль, ингаляционная
доза 2 мг, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза). |
Антигистаминные препараты со
стабилизирующим действием на тучные клетки.
|
Кетотифен
(задитен, табл. 1 мг, суточная доза: 1 табл. 2 раза). |
Антагонисты лейкотриеновых
рецепторов.
|
Зафирлукаст
(аколат, табл. 20 мг, суточная доза: 20 мг 2 раза) |
|
Монтелукаст
(сингуляр, табл. 10 мг, суточная доза: 10 мг в один
прием на ночь). |
Бронхолитические препараты для
купирования острых симптомов БА:
Бета2-агонисты:
|
Сальбутамол
(сальбутамол, вентолин дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 100 мкг, суточная доза: 200 мкг не
более 6 раз в сутки; сальтос - осмогенная таблетка
сальбутамола гемисукцината, содержит 0,00723 г.
активного вещества, суточная доза: 1 табл. 2 раза;
сальбен - сухая пудра для ингаляций с помощью
циклохалера по 200 мкг активного вещества с
носителем бензоатом натрия, оказывающим
дополнительно фунгицидное, муколитическое и
антисептическое действие); |
|
Фенотерол
гидробромид (беротек, дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более
6 ингаляций); |
Метилксантины:
|
Аминофиллин
(аминофиллин, эуфиллин, табл. 0,15 г., суточная доза:
1 табл. 3 раза). |
Холинолитики:
|
Ипратропиум
бромид (атровент, дозированный аэрозоль,
ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг
2 - 3 раза). |
|
Беродуал,
комбинированный дозированный аэрозоль,
содержащий ипратропиум бромид, 20 мкг/доза,
фенотерол гидробромид, 50 мкг/доза, доза 1-2
ингаляции при симптомах астмы (до 8 ингаляционных
доз в сутки). |
Немедикаментозное
лечение.
Физиотерапия, ЛФК, массаж
после купирования обострения БА.
Продолжительность
стационарного лечения
|
Легкое течение 7 - 14
дней. |
|
Среднетяжелое
течение 14 - 20 дней. |
|
Тяжелое течение 20 -
28 день. |
Требования
к результатам амбулаторного лечения.
|
Прекращение
выраженных приступов удушья на фоне базисной
терапии. |
|
Снижение
потребности в противоастматических препаратах. |
Требования
к результатам стационарного лечения
|
Купирование
обострения. |
|
Прекращение
выраженных приступов удушья на фоне базисной
терапии. |
|
|
