Первичные иммунодефицитные состояния

Наследственная гипогаммаглобулинемия (ГГГ)

D80.0 Наследственная гипогаммаглобулинемия, OMIM 300300

Наиболее часто встречающимся вариантом наследственной гипогаммаглобулинемии (ГГГ), для которого используется шифр D80.0, является врожденная Х-сцепленная ГГГ с дефицитом В-клеток.

Определение

Врожденная ГГГ - первичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся у мальчиков со второго полугодия жизни повторными бактериальными инфекциями, лабораторная диагностика которого основывается на выявлении (минимум двукратном) сывороточной концентрации IgG меньше 200 мг/дл, IgA, IgM меньше 20 мг/дл и глубокого дефицита циркулирующих в периферической крови В-клеток (меньше 1% по данным иммунофлуоресценции с моноклональными антителами к CD19-22 или CD72).

Пациентов с врожденной ГГГ характеризует высокая частота хронических и рецидивирующих гнойно-воспалительных бактериальных инфекций бронхолегочного тракта (бронхиты, пневмонии), ЛОР-органов (отиты, синуситы), кишечника (энтериты, колиты), глаз (конъюнктивиты), кожи (пиодермия), лимфоузлов (лимфадениты). Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. Для больных с врожденным ГГГ типичны гипоплазия небных миндалин и периферических лимфоузлов, отставание в физическом развитии, артриты, агранулоцитоз.

Обследование

1. Обязательные лабораторные исследования:

Cывороточные иммуноглобулины IgА, М, G	3
Анализ крови клинический	4
Анализ мочи	2
Общий белок и белковые фракции	1
Определение группы крови и резус-фактора	1
Бактериологические исследования содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам	1
Трансаминазы АсАТ, АлАТ	1
ГГТП, общий билирубин, его фракции	1
RW, ВИЧ	1
Маркеры вирусных гепатитов В и С	1
С-реактивный белок	1
Субпопуляции лимфоцитов	2

2. Обязательные инструментальные исследования:

Рентгенография органов грудной клетки;	2
Рентгенография придаточных пазух носа;	1
ФВД;	1
ЭКГ;	1
УЗИ органов брюшной полости.	1

3. Дополнительные инструментальные исследования:

Компьютерная томография органов грудной клетки	1
Компьютерная томография органов брюшной полости	1
Бронхоскопия	1

Кратность исследований определяется клиническими показаниями.

4. Консультации специалистов (по показаниям):

Отоларинголог	1
Окулист	1
Хирург	1
Пульмонолог	1

Характеристика лечебных мероприятий

Больные с врожденной ГГГ нуждаются в пожизненной заместительной терапии антителосодержащими препаратами. Адекватным препаратом заместительной терапии при врожденной ГГГ является внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). При его недоступности в лечении может быть использована нативная плазма от хорошо проверенных (лучше - постоянных) доноров.

Заместительная терапия у ребенка с впервые выявленным диагнозом врожденной ГГГ (либо не получавшего ранее адекватной заместительной иммунотерапии), а также после всех серьезных инфекционных эпизодов, должна проводиться в режиме насыщения. Лишь по достижению у ребенка уровней IgG не ниже 400-600 мг/дл и при подавлении активности инфекционного процесса, можно переходить на режим поддерживающей профилактической иммунотерапии.

Схема заместительной иммунотерапии в режиме насыщения:

ВВИГ: 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного в месячной дозе до 1,2 г/кг веса больного.

Нативная плазма: 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг веса больного в месячной дозе до 120 мл/кг веса больного.

Схема поддерживающей заместительной иммунотерапии:

ВВИГ: 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного.
Нативная плазма: 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/кг веса больного.

Антибактериальная терапия

При нарушениях регулярности поддерживающей заместительной иммунотерапии (пропусках свыше 1 месяца) или после всех серьезных инфекционных эпизодов, необходимо возвращение к режиму насыщения.

Практически все эпизоды бактериальных инфекционных осложнений при врожденной ГГГ требуют антибактериальной терапии, как правило, парентеральной. Обязательным условием успеха антимикробной терапии при врожденной ГГГ является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2-3 раза превосходят продолжительность стандартной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражений органов у иммунокомпетентных пациентов. Дозировки антибиотиков остаются возрастными, но ориентированными на тяжелое и среднетяжелое течение инфекций. Продолжительность лечения определенным антибиотиком без смены его на другой препарат составляет 10-14 дней и может быть продлена до 21 дня. Сопровождающая антимикотическая и антигистаминная терапия назначается только по клиническим показаниям.

В зависимости от остроты и множественности бактериальных осложнений наиболее применима следующая антибактериальная терапия:

Антибактериальная терапия

цефалоспорины: цефтазидим (фортум), цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефаклор (цеклор) (возрастные дозировки)	2-4 недели
аминогликозиды: амикацин (амикацин), гентамицин (гарамицин), тобрамицин (тобрамицин, бруламицин) (возрастные дозировки)	2-4 недели
пенициллиновый ряд: аминопенициллин (ампиокс), амоксициллин, потенцированный клавуланатом (аугментин, амоксиклав) (возрастные дозировки)	2-4 недели
имипенем+циластатин (тиенам) (возрастные дозировки)	2 недели
сульфаниламиды: комбинированные препараты - септрин, бактрим, котримоксазол (возрастные дозировки)	больше 1 месяца

В комплекс лечебных мероприятий у больных с врожденной ГГГ также входят (по показаниям):

	муколитики: амброксол (амброксол, лазолван), бромгексин+сольвин (бромгексин), ацетилцистеин (возрастные дозировки)
	антигистаминные препараты: клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), прометазин (пипольфен), лоратадин (кларитин), цитеризин (зиртек), эбастин (кестин) возрастные дозировки
	местные антисептики: бриллиантовый зеленый, хлоргексидин

Больным врожденной ГГГ, страдающим хроническими бронхолегочными инфекциями, нужны ежедневные вибрационный массаж и постуральный дренаж, при обострениях требуются санационные бронхоскопии (обычно 3-5 за одну госпитализацию). При гнойных полисинуситах необходимо промывание придаточных пазух носа антисептическими растворами под отрицательным давлением.

Продолжительность стационарного лечения

Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений и варьирует от 5 недель до 2 месяцев.

Требования к результатам лечения

	Купирование клинических проявлений (осложнений) врожденной ГГГ.
	Поддержание претрансфузионных сывороточных уровней IgG у пациентов выше 200 мг/%.