Общая вариабельная иммуная недостаточность

D83.0 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности В-клеток, OMIM 240050.

Определение

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) - первичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся у лиц любого пола повторными бактериальными инфекциями, лабораторная диагностика которого основывается на выявлении (минимум двукратном) суммарной сывороточной концентрации IgG, IgA, IgM меньше 300 мг/%.

Уровни В-лимфоцитов обычно нормальные. У многих больных обнаруживаются Т-клеточные нарушения, однако они, за редким исключением не отражаются существенно на клинической картине заболевания и спектре осложнений,поэтому для описания этих больных на правах синонима широко используется термин общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГ). Заболевание может возникать в любом возрасте, хотя у детей чаще всего манифестирует в раннем возрасте.

По сути, ОВИН представляет собой вариант наследственной гипогаммаглобулинемии (D80.0) и требует такого же комплекса лечебно-диагностических мероприятий, как ВГГГ.

Пациентов с ОВИН характеризует высокая частота хронических и рецидивирующих гнойно-воспалительных бактериальных инфекций бронхолегочного тракта (бронхиты, пневмонии), ЛОР-органов (отиты, синуситы), кишечника (энтериты, колиты), глаз (конъюнктивиты), кожи (пиодермия), лимфоузлов (лимфадениты). Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. Для больных с ОВИН типичны артриты, агранулоцитоз.

Обследование

1. Обязательные лабораторные исследования:
Сывороточные иммуноглобулины А, М, G - 3; Анализ крови клинический - 4; Анализ мочи - 2; Общий белок и белковые фракции - 1; Определение группы крови и резус-фактора - 1; RW, ВИЧ - 1; Бактериологические исследования содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам - 1; Трансаминазы АсАТ, АлАТ - 1; ГГТП, общий билирубин, его фракции - 1; Маркеры вирусных гепатитов В и С - 1; С-реактивный белок - 1; Субпопуляции лимфоцитов - 2.

2. Обязательные инструментальные исследования: Рентгенография органов грудной клетки - 2; Рентгенография придаточных пазух носа - 1; ФВД - 1; ЭКГ - 1; УЗИ органов брюшной полости - 1.

3. Дополнительные инструментальные исследования: Компьютерная томография органов грудной клетки - 1; Компьютерная томография органов брюшной полости - 1; Бронхоскопия - 1.
Кратность исследований определяется клиническими показаниями.

4. Консультации специалистов (по показаниям): Отоларинголога -1; Окулиста - 1; Хирурга - 1; Пульмонолога - 1.

Характеристика лечебных мероприятий

Больные с ОВИН нуждаются в пожизненной заместительной терапии антителосодержащими препаратами. Адекватным препаратом заместительной терапии при ОВИН является внутривенный иммуноглобулин (Ig в/в). При его недоступности в лечении может быть использована нативная плазма от хорошо проверенных (лучше - постоянных) доноров.

Заместительная терапия у ребенка с впервые выявленным диагнозом ОВИН (либо не получавшего ранее адекватной заместительной иммунотерапии), а также после всех серьезных инфекционных эпизодов, должна проводиться в режиме насыщения. Лишь по достижению у ребенка уровней IgG не ниже 400-600 мг/% и при подавлении активности инфекционного процесса, можно переходить на режим поддерживающей профилактической иммунотерапии.

Схема заместительной иммунотерапии в режиме насыщения:

Ig в/в: 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного в месячной дозе до 1,2 г/кг веса больного.

Нативная плазма: 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг веса больного в месячной дозе до 120 мл/кг веса больного.

Схема поддерживающей заместительной иммунотерапии:

Ig в/в: 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного.

Нативная плазма: 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/кг веса больного.

При нарушениях регулярности поддерживающей заместительной иммунотерапии (пропусках свыше 1 месяца) или после всех серьезных инфекционных эпизодов, необходимо возвращение к режиму насыщения.

Практически все эпизоды бактериальных инфекционных осложнений при ОВИН требуют антибактериальной терапии, как правило, парэнтеральной. Обязательным условием успеха антимикробной терапии при ОВИН является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2-3 раза превосходят продолжительность стандарной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражений органов у иммунокомпетентных пациентов. Дозировки антибиотиков остаются возрастными, но ориентированными на тяжелое и среднетяжелое течение инфекций. Продолжительность лечения определенным антибиотиком без смены его на другой препарат составляет 10-14 дней и может быть продлена до 21 дня. Сопровождающая антимикотическая и антигистаминная терапии назначается только по клиническим показаниям.

В зависимости от остроты и множественности бактериальных осложнений наиболее применима следующая антибактериальная терапия:

цефалоспорины: цефтазидим (фортум), цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефаклор (цеклор) (возрастные дозировки)	2-4 недели
аминогликозиды: амикацин (амикацин), гентамицин (гарамицин), тобрамицин (тобрамицин, бруламицин) (возрастные дозировки)	2-4 недели
пенициллиновый ряд: аминопенициллин (ампиокс), амоксициллин, потенцированный клавуланатом (аугментин, амоксиклав) (возрастные дозировки)	2-4 недели
имипенем+циластатин (тиенам) (возрастные дозировки)	2 недели
сульфаниламиды: комбинированные препараты - септрин, бактрим, котримоксазол (возрастные дозировки)	больше 1 месяца

В комплекс лечебных мероприятий у больных с ОВИН также входят:
муколитики: амброксол (амброксол, лазолван), бромгексин+сольвин (бромгексин), ацетилцистеин (возрастные дозировки) - по показаниям; антигистаминные препараты: клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), прометазин (пипольфен), лоратадин (кларитин), цитеризин (зиртек), эбастин (кестин) (возрастные дозировки) - по показаниям; местные антисептики: бриллиантовый зеленый, хлоргексидин - по показаниям.

Больным с ОВИН, страдающим хроническими бронхолегочными инфекциями, требуется ежедневный вибрационный массаж и постуральный дренаж, при обострениях применяются санационные бронхоскопии (обычно 3-5 за одну госпитализацию). При гнойных полисинуситах необходимо промывание придаточных пазух носа антисептическими растворами под отрицательным давлением.

Продолжительность стационарного лечения

Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений и варьирует от 5 недель до 3 месяцев.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических проявлений (осложнений) ОВИН. Поддержание претрансфузионных сывороточных уровней IgG у пациентов выше 200 мг/%.