Хроническая гранулематозная болезнь

D 89.8 Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, неклассифицированные в других рубриках, ОMIM 306400.

Определение

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) - первичное иммунодефицитное состояние, наследственное нарушение бактерицидной функции нейтрофилов, в основе которой лежит неспособность последних вырабатывать активные формы кислорода, необходимые для кислород-зависимого киллинга фагоцитированных микроорганизмов. Лабораторная диагностика основывается на тестах хемилюминесценции и НСТ.

Клинически болезнь проявляется в виде рецидивирующих инфекций, обусловленных микроорганизмами, вырабатывающими каталазу (Staph. aureus, Serratia, Escherichia, Pseudomonas). Большое этиологическое значение имеют различные виды Aspergillus, вызывающие пневмонии или диссеминированные инфекции, и Candida, поражающая преимущественно мягкие ткани.

Преобладающий тип наследования - Х-сцепленное (80% больных - мужского пола), однако существует также аутосомно-рецессивная форма заболевания.

Болезнь обычно начинается в раннем детстве, но изредка ее проявление задерживается до подросткового возраста. Клиническая картина включает задержку физического развития, BCG-ит, гнойный лимфаденит, гепатоспленомегалию, гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки, пневмонию, абсцессы печени и изменения гемограммы, указывающие на хронические инфекции. Отмечаются также ринит, дерматит, поносы, перианальные абсцессы, стоматит, остеомиелит, абсцессы мозга, нарушения проходимости желудочно-кишечного и мочеполового трактов (образование гранулем).

Обследование

1. Обязательные лабораторные исследования:
Хемилюминесценция - 2; Анализ крови клинический - 4; Анализ мочи - 2; Бактериологические исследования содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам - 1; Общий белок и белковые фракции - 1; Трансаминазы АсАТ, АлАТ - 1; ГТТП, билирубин и его фракции - 1; С-реактивный белок - 1; RW, ВИЧ - 1; Сывороточные иммуноглобулины А, М, G, Е - 1; Субпопуляции лимфоцитов - 1.

2. Дополнительные лабораторные исследования:
НСТ-тест - 1; Хемотаксис нейтрофилов - 1; Количественное определение внутриклеточной бактерицидности - 1.

3. Обязательная инструментальная диагностика:
Рентгенография органов грудной клетки - 1; УЗИ органов брюшной полости - 2; ЭКГ - 1; ФВД - 1.

4. Дополнительные инструментальные исследования:
Компьютерная томография органов грудной клетки - 1; Компьютерная томография органов брюшной полости - 1; Рентгенография придаточных пазух носа - 1.
Кратность исследований определяется клиническими показаниями.

5. Консультации специалистов (по показаниям) Хирурга - 1; Отоларинголога - 1; Окулиста - 1; Пульмонолога - 1.

Характеристика лечебных мероприятий

Медикаментозная терапия.

Больные с ХГБ требуют постоянной (пожизненной) антибактериальной терапии, необходимой даже в период ремиссии инфекционных проявлений. В зависимости от степени восприимчивости к инфекциям, устанавливаемой индивидуально, больные либо получают постоянно триметоприм-сульфаметоксазол, либо чередование пероральных антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов, оксихинолонов и др.) в сочетании с антимикотиками в возрастной дозировке. При возникновении инфекционных осложнений больные, как правило, нуждаются в парэнтеральной противомикробной терапии, интенсивность которой может достигать многомесячного применения одновременно 2-3 препаратов (при абсцессах легких и внутренних органов). Нередким инфекционным осложнением являются грибковые поражения легких, внутренних органов, кожи и слизистых. в этом случае применяется противогрибковая терапия.

Наиболее употребима следующая медикаментозная терапия:

Антибактериальная (по тяжести состояния может проводиться 2-3 препаратами одновременно):

цефалоспорины: цефтазидим (фортум), цефотаксим (клафоран) (возрастные дозировки)цефтазидим (фортум) - 30-100 мг/кг/сут в 2-3 инъекции;цефотаксим (клафоран) - 50-100 мг/кг/сут в 2-3 инъекции.	2-3 недели
аминогликозиды: амикацин (амикацин), гентамицин (гентамицин, гарамицин) (возрастные дозировки)гентамицин (гентамицин, гарамицин) - 3-5 мг/кг/сут в 2 инъекции; амикацин (амикацин) - 10 мг/кг/сут в 2 инъекции.	2-3 недели
имипенем+циластатин (тиенам) - 15 мг/кг 4 раза в сутки (не более 2г).	2-3 недели
комбинированные сульфаниламиды (септрин):в возрасте 6 нед. - 6 мес. - 120 мг 2 раза в сутки в возрасте 6 мес - 5 лет - 240 мг * 2 раза в сутки;в возрасте 6 - 12 лет - 480 мг х 2 раза в сутки;в возрасте старше 12 лет - 960 мг х 2 раза в сутки.	больше 1 месяца

Противогрибковая терапия
при инфекции грибами рода Aspergillus - амфотерицин В (фунгизон) 1мг/кг/сут 6 месяцев; при инфекции грибами рода Candida - итраконазол (орунгал) в возрастной дозировке; муколитики (лазолван, амброксол, бромгексин, препараты ацетилцистеиновой кислоты) - по показаниям; антигистаминные препараты (лоратадин /кларитин/, клемастин /тавегил/, хлоропирамин /супрастин/ и др.) - по показаниям; местные антисептики (бриллиантовый зеленый, хлоргексидин) - по показаниям.

Попытки радикальной коррекции иммунного дефекта при ХГБ имеют ограниченный успех. Причина трудностей заключается в необходимости наличия HLA-идентичного донора и мощного кондиционирования пациента, учитывая полную сохранность лимфоидного иммунитета при ХГБ. Связанный с этим риск инфекционных осложнений и фатального исхода ограничивает применение ТКМ при ХГБ.

Больным показан пожизненный прием антибактериальных препаратов. Широкое применение в качестве средства профилактической антибактериальной терапии нашел триметоприм-сульфаметоксазол (септрин, бактрим, ориприм), благодаря его свойству проникать через клеточную мембрану и усиливать бактерицидную активность фагоцитов. Постоянный многолетний прием триметоприм-сульфаметоксазола резко снижает частоту и тяжесть бактериальных осложнений при ХГБ.

Продолжительность стационарного лечения

Продолжительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений от 4 недель до 4 месяцев.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических проявлений (осложнений) ХГБ.